Άρδην αλλάζουν όσα γνώριζαν μέχρι σήμερα οι ασφαλισμένοι του ΕΟΠΥΥ, τόσο για τις επισκέψεις στους ιδιώτες γιατρούς του Οργανισμού, όσο και για τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων και τις νοσηλείες σε συμβεβλημένεςιδιωτικές κλινικές.

Τα πάνω κάτω φέρνει πιο συγκεκριμένα η υπουργική απόφαση που φέρει την υπογραφή του αναπλ. υπουργού Υγείας Παύλου Πολάκη, σύμφωνα με την οποία ήδη από σήμερα ισχύουν νέοι αυστηροί κανόνες και πλαφόν στις παροχές προς τους ασφαλισμένους.

Έτσι για να λάβουν οι ασφαλισμένοι παραπεμπτικό για διαγνωστική εξέταση που κοστίζει πάνω από 90 ευρώ, που από την ηγεσία του ΕΟΠΥΥ θεωρείται διαγνωστική εξέταση «ψηλού κόστους», θα πρέπει ο αρμόδιος γιατρός να δώσει πρώτα «εξηγήσεις» στο σύστημα της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, δηλαδή να τεκμηριώσει για ποιους λόγους καθίσταται αναγκαία η διενέργεια της εξέτασης.

Η απόφαση αυτή ανοίγει τον ασκό του Αιόλου για τα διαγνωστικά κέντρα, που προειδοποιούν πως οι ασφαλισμένοι θα βρεθούν να πληρώνουν από την τσέπη τους διαγνωστικές εξετάσεις που δεν θα μπορέσουν να δικαιολογούν οι γιατροί.

Γιατί μπαίνει τόσο αυστηρό όριο; Σύμφωνα με τις μέχρι τώρα πληροφορίες, για τους δύο πρώτους μήνες της χρονιάς έχει υπάρξει υπέρβαση 10 εκατ. ευρώ, από τα περίπου 26 εκατ. ευρώ που είναι το μηνιαίο όριο για τα διαγνωστικά κέντρα. Στελέχη της αγοράς αναφέρουν στο Capital.gr πως αν η υπέρβαση συνεχιστεί με τον παραπάνω ρυθμό τότε είναι πολύ πιθανό να έρθουν νέα αυστηρότερα μέτρα για τα παραπεμπτικά. Το «σενάριο» είναι γνωστό, καθώς πέρσι οι απαιτήσεις των διαγνωστικών κέντρων έφτασαν στα 553 εκατ. ευρώ, με προϋπολογισμό στα 302 εκατ. ευρώ.

Οι αλλαγές εντούτοις δεν σταματούν εδώ. Όπως αναφέρεται στην απόφαση Πολάκη, μια εξέταση θα επιτρέπεται να συνταγογραφηθεί μόνο μία φορά κάθε 20 μέρες . Η επανάληψη της ίδιας εξέτασης για περισσότερες φορές μέσα στο διάστημα αυτό θα επιτρέπεται μόνο ύστερα από ενδελεχή τεκμηρίωση στο σύστημα της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης. Από την απόφαση εξαιρούνται μερικές εξετάσεις, όπως η γενική αίματος, οι εξετάσεις για σάκχαρο, ουρία, Β- χοριακή κ.ά, που θα μπορούν να επαναληφθούν μετά από τέσσερις μέρες.

Ανατροπές έρχονται και στις εξετάσεις. Οι ασφαλισμένοι δεν θα μπορούν πλέον να επισκέπτονται για δύο φορές μέσα στον ίδιο μήνα γιατρό της ίδιας ειδικότητας. Επίσης, ο γιατρός δεν μπορεί να χρεώσει επίσκεψη στον ΕΟΠΥΥ για έναν ασθενή που θα επισκεφθεί στην ίδια ημέρα περισσότερους από δύο γιατρούς διαφορετικής ειδικότητας.

Ούτε στο μέτωπο των ιδιωτικών κλινικών όμως τα νέα είναι ευχάριστα. Οι ασφαλισμένοι κινδυνεύουν να μείνουν χωρίς πρόσβαση στα ιδιωτικά θεραπευτήρια, τα οποία προειδοποιούν με διακοπή των συμβάσεών τους με τον ΕΟΠΥΥ μετά την επιμονή του Οργανισμού και του υπουργείου Υγείας να παραχωρηθεί μέρος των κλινών τους στην υπηρεσία των δημόσιων νοσοκομείων. Οι τελευταίες πληροφορίες μετά τις συζητήσεις των στελεχών των κλινικών με την αρμόδια επιτροπή διαπραγμάτευσης κάνουν λόγο για παραχώρηση έως και του 40% της δυναμικής τους. Στην παραπάνω σοβαρή εμπλοκή για τη συνέχεια της συνεργασίας των κλινικών με τον ΕΟΠΥΥ έρχεται να προστεθεί η αύξηση του ΦΠΑ στα νοσήλια στο 24%.

capital.gr

Κάθε εξέταση δεν θα καλύπτεται από τον Οργανισμό, εφόσον δεν έχει παρέλθει διάστημα 20 ημερών από την προηγούμενη (ίδια εξέταση).

Ο περιορισμός δεν ισχύει στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος αντιμετωπίζει ειδικό πρόβλημα υγείας, για το οποίο γνωματεύει γιατρός της συγκεκριμένης ειδικότητας.

Τα παραπάνω προβλέπει -μεταξύ άλλων- χθεσινή απόφαση του αναπληρωτή υπουργού Υγείας Παύλου Πολάκη. Στην ίδια απόφαση αναφέρεται ότι ο περιορισμός αυτός είναι τέσσερις μέρες για τις εξής εξετάσεις:

Γενική Αίματος, χολερυθρίνη, CPK,CPK - MB, ηλεκτρολύτες (κάλιο, νάτριο, ασβέστιο), σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, αμυλάση, INR - PT - PTT, B - χοριακή γοναδοτροπίνη, γενική ούρων, CRP ποσοτικό και ακτινογραφίες ανά όργανο με πάθηση.

Η συνταγογράφηση
Με την απόφαση απαγορεύεται η συνταγογράφηση διαγνωστικών εξετάσεων από γιατρούς αμιγώς εργαστηριακών ειδικοτήτων (βιοπαθολόγους, ακτινοδιαγνώστες, κυτταρολόγους και παθολογοανατόμους), με την εξαίρεση της ειδικότητας των ακτινοδιαγνωστών - επεμβατικών ακτινολόγων, οι οποίοι έχουν συγκεκριμένο όριο συνταγογράφησης εξετάσεων.

Γιατροί με ειδικότητα αναισθησιολογίας που εργάζονται σε ιατρεία πόνου, καθώς και οι οδοντίατροι δύνανται να συνταγογραφούν ιατρικές πράξεις και διαγνωστικές εξετάσεις, με μηνιαίο πλαφόν ανά ειδικότητα.

Οι περιορισμοί αυτοί αποτελούν συνέχεια παλαιότερης απόφασης του 2014 και στοχεύουν στον έλεγχο της δαπάνης στον ΕΟΠΥΥ. Τα στοιχεία δείχνουν ότι -από την αρχή του έτους- υπάρχουν σημαντικές αποκλίσεις από τον προϋπολογισμό του Οργανισμού.

Το πρώτο δίμηνο καταγράφηκαν υπερβάσεις 5 εκατομμυρίων ευρώ τον μήνα. Αυτό σημαίνει πως από μηνιαίο προϋπολογισμό 26,1 εκατομμυρίων ευρώ, η δαπάνη για διαγνωστικές εξετάσεις ανήλθε στα 31 εκατομμύρια ευρώ.

Η διοίκηση του ΕΟΠΥΥ έχει διαπιστώσει τεράστιες αποκλίσεις στους προϋπολογισμούς του Οργανισμού, οι οποίοι είναι «κλειστοί», δηλαδή δεν μπορεί να πληρώνεται ούτε ένα ευρώ περισσότερο από το ποσό που προβλέπεται σε κάθε κωδικό. Τις υπερβάσεις πληρώνουν οι πάροχοι (γιατροί, διαγνωστικά κέντρα, εργαστήρια), με τον μηχανισμό αυτόματης επιστροφής (clawback).

Κονδύλι
Το 2015 προβλεπόταν για διαγνωστικές εξετάσεις κονδύλι 302 εκατομμυρίων ευρώ, το οποίο ξεπεράστηκε σημαντικά και οι πάροχοι υποχρεώθηκαν σε clawback της τάξης του 48%.
Για το 2016 ο προϋπολογισμός του ΕΟΠΥΥ προβλέπει 314 εκατομμύρια ευρώ και -με τον σημερινό ρυθμό υπερβάσεων- το σχετικό κονδύλι θα έχει τελειώσει τον Σεπτέμβριο!

Σε τεντωμένο σκοινί «ακροβατούν» τα οικονομικά τόσο του ΕΟΠΥΥ όσο και των δημόσιων νοσοκομείων: στον πρώτο τα χρέη προς τις ιδιωτικές επιχειρήσεις- παρόχους έχουν αγγίξει τα 1,8 δισ. ευρώ, ενώ οι οφειλές του ΕΣΥ υπολογίζονται σε 1,2 δισ., με τις εκτιμήσεις για την πορεία της χρονιάς να μην είναι αισιόδοξες.

Ακόμη και η πολιτική ηγεσία του υπουργείου Υγείας, στην τελευταία συνέντευξη τύπου προς τους διαπιστευμένους συντάκτες, με αφορμή την ιατροφαρμακευτική κάλυψη των ανασφάλιστων πολιτών, δεν έκρυψε τον έντονο προβληματισμό της για την οικονομική κατάσταση του Οργανισμού και των δημόσιων νοσοκομείων… πετώντας το μπαλάκι όμως στην ολοκλήρωση της αξιολόγησης με τους θεσμούς, που επιστρέφουν στην Αθήνα, και στην εκταμίευση της επόμενης δόσης, ώστε στη συνέχεια να πληρωθούν προμηθευτές και πάροχοι. Την ίδια ώρα, και όσο οι επιχειρηματίες της περίθαλψης βρίσκονται «στο περίμενε», το υπουργείο προσδοκά σε αύξηση της ροής των ασφαλιστικών εισφορών από τα ταμεία στον ΕΟΠΥΥ, η οποία εντούτοις λόγω της μεγάλης υστέρησης των ασφαλιστικών ταμείων δείχνει να αποτελεί μακρινό όνειρο.

Οι επιχειρηματίες αναφέρουν πως με την παρούσα κατάσταση των ταμείων του ΕΟΠΥΥ και των νοσοκομείων δεν θα βγει η χρονιά. Οι μεγαλύτερες οφειλές- ξεπερνούν το 1,3 δισ. ευρώ- αφορούν τις φαρμακευτικές εταιρείες που έχουν να πληρωθούν περισσότερο από ένα χρόνο. Παράλληλα οριακή περιγράφουν την κατάσταση και οι προμηθευτές του ΕΣΥ. Είναι ενδεικτικό πως οι ανεκπλήρωτες υποχρεώσεις μόνο σε εταιρείες- προμηθευτές ιατροτεχνολογικών προϊόντων ξεπερνούν τα 600 εκατ., ενώ μεγάλα νοσοκομεία της Αθήνας διατηρούν χρέη ακόμη και από το 2014.

Τα χρέη των νοσοκομείων στα τέλη του 2014 ήταν 980 εκατ. ευρώ, εκ των οποίων τα 593 εκατ. αφορούσαν σε ληξιπρόθεσμα. Η οικονομική δυσπραγία του ΕΣΥ επιδεινώθηκε ακόμη περισσότερο πέρσι, με τα χρέη στο τέλος της χρονιάς να ανέρχονται σε 1,277 δισ. ευρώ, από τα οποία τα 919 εκατ. ήταν ληξιπρόθεσμα.

Η προηγούμενη χρονιά μάλιστα ήταν από τις χειρότερες, καθώς μόνο οι φαρμακευτικές θα καταβάλουν ούτε λίγο ούτε πολύ 700 εκατ. ευρώ για επιστροφές claw back και rebate. Την ίδια ώρα οι υποβολές των διαγνωστικών κέντρων ήταν κατά 200 εκατ. ευρώ υψηλότερες σε σχέση με τον αρχικό προϋπολογισμό των 302 εκατ. ευρώ, ενώ για τις ιδιωτικές κλινικές υπολογίζεται πως οι υποβολές για τα νοσήλια κυμάνθηκαν στα 400 εκατ. ευρώ, έναντι του αρχικού κονδυλίου του ΕΟΠΥΥ των 235 εκατ. ευρώ. Και σαν να μην έφταναν όλα αυτά, ο ΕΟΠΥΥ, όπως κοινοποιήθηκε στις επιχειρήσεις, αποφάσισε τελικά να μην αποδώσει το 10% που τους χρωστάει από το 2012 για κάθε μήνα, απόφαση που μεταφράζεται σε απώλειες δεκάδων εκατ. ευρώ, αλλά παράλληλα καταδεικνύει και την οικονομική στενότητα στα ταμεία του.

capital.gr