Σύγχυση και αναστάτωση σε γιατρούς και ασθενείς προκάλεσε εγκύκλιος του ΕΟΠΥΥ που εστάλη στις 28 Ιανουαρίου σε όλους τους γιατρούς και έφτασε τις τελευταίες ημέρες στα νοσοκομεία, μέσω των Υγειονομικών Περιφερειών με την οποία ζητούνται να καταχωρίζονται όχι μόνο ηλεκτρονικά αλλά και χειρόγραφα οι συνταγές φαρμάκων, οι οποίες μάλιστα θα έπρεπε να σημειώνονται και στα παλιά, καταργημένα βιβλιάρια του ΙΚΑ.

Αυτή η... επιστροφή στο παρελθόν έφερε τα πάνω κάτω στο ΕΣΥ, καθώς θα σήμαινε ότι οι ασφαλισμένοι θα έπρεπε να ανασύρουν από τα συρτάρια τα παλιά βιβλιάρια του ΙΚΑ που είχαν αποσυρθεί. Μετά το μπάχαλο που δημιουργήθηκε στα νοσοκομεία και τους ιδιώτες γιατρούς με τις χειρόγραφες συνταγές, η διοίκηση του ΕΟΠΥΥ υποστηρίζει ότι ανακάλεσε την επίμαχη εγκύκλιο και προχώρησε σε προφορική συνεννόηση με τον αρμόδιο γραμματέα του υπουργείου ώστε να μην ισχύσει η χειρόγραφη διαδικασία. Άγνωστο παραμένει, όμως, το πότε θα εφαρμοστεί η προφορική... συνεννόηση για τη μη αναγραφή χειρογράφως των συνταγών, όταν η αρχική εγκύκλιος του ΕΟΠΥΥ έκανε σχεδόν έναν μήνα για να φτάσει σε όλα τα νοσοκομεία.
Με πληροφορίες από την εφημερίδα Έθνος

Μόνο από καταστήματα οπτικών τα οποία έχουν υπογράψει σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ θα μπορούν με τη νέα χρονιά οι ασφαλισμένοι να αποζημιώνονται για τα γυαλιά ή τους φακούς οράσεως που δικαιούνται, όπως υποστηρίζει η Ομοσπονδία Συλλόγων Οπτικών και Οπτομετρών Ελλάδος.

Η ίδια όμως προειδοποιεί πως από την 1η Ιανουαρίου 2019, οι ασφαλισμένοι του ΕΟΠΥΥ θα βρεθούν στον… αέρα σε ότι αφορά την κάλυψή τους για αγορά γυαλιών οράσεως και άλλων οπτικών ειδών, αφού οι οπτικοί που έχουν συμβληθεί με τον Οργανισμό ανέρχονται μόλις σε έξι πανελλαδικώς. Σε ανακοίνωσή της κάνει λόγο για χάος στην αγορά, με αποκλειστική ευθύνη του ΕΟΠΥΥ και της ηγεσίας του υπουργείου Υγείας.

Σύμφωνα με τους εκπρόσωπους των οπτικών, η νέα διαδικασία για τη χορήγηση και την αποζημίωση των οπτικών ειδών, με βεβαίωση πληρωμής (voucher), έχει μείνει στα χαρτιά, καθώς ο ΕΟΠΥΥ και το υπουργείο Υγείας προχώρησαν τον Αύγουστο του 2018 στην αλλαγή του τρόπου πληρωμής χωρίς να προηγηθεί τελική συμφωνία με τους οπτικούς και τους οπτομέτρες.

Η Ομοσπονδία συμπληρώνει πως όποιος οπτικός συμβληθεί με τον ΕΟΠΥΥ, θα βρεθεί αντιμέτωπος με διπλό υποχρεωτικό “κούρεμα” των χρημάτων του, μέσω της εφαρμογής του claw back και του rebate (υποχρεωτικές επιστροφές για να καλυφθούν οι επιπλέον δαπάνες και υποχρεωτικές εκπτώσεις αντίστοιχα), χωρίς να ξέρει καν το ποσό που τελικά θα εισπράξει από τα 100 ευρώ της κάθε συνταγής, όπως συμβαίνει διαρκώς σε όλες τις κατηγορίες ιατρικών επαγγελμάτων που δέχθηκαν ανάλογες συμβάσεις.

Υπενθυμίζεται πως με τη νέα διαδικασία, ο δικαιούχος δεν επιβαρύνεται με τη δαπάνη αποζημίωσης (ανώτατο ποσό αποζημίωσης είναι 100 ευρώ) και καταργείται η κατάθεση των δικαιολογητικών από τους δικαιούχους. Συγκεκριμένα, ο ασφαλισμένους επισκέπτεται τον οφθαλμίατρο, ο οποίος εκδίδει την ηλεκτρονική γνωμάτευση και εκτυπώνει τη βεβαίωση πληρωμής. Στη συνέχεια προσκομίζοντας τη γνωμάτευση σε ένα κατάστημα οπτικών λαμβάνει τα γυαλιά της επιλογή του και πληρώνει, αντί χρηματικού αντιτίμου, με τη βεβαίωση πληρωμής, μέχρι του ποσού των 100 ευρώ.

Οι οπτικοί εμμένουν στις θέσεις τους και αρνούνται να υπογράψουν σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ, όπως γίνεται με τους υπόλοιπους παρόχους. Στη μέση ωστόσο βρίσκονται οι ασφαλισμένοι που δεν γνωρίζουν αν θα αποζημιωθούν τελικά για την αγορά τους. Η Ομοσπονδία Συλλόγων Οπτικών και Οπτομετρών Ελλάδος από την πλευρά της πάντως ζητά την άμεση κατάργηση του voucher και την επαναφορά του προηγούμενου τρόπου πληρωμής, ενώ δηλώνει πως θα εξαντλήσει όλα τα ένδικα μέσα που διαθέτει για να αλλάξει το νέο σύστημα.

Οι αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες περνούν από «κόσκινο» από τον ΕΟΠΥΥ και το Υπουργείο Υγείας, καθώς εξισώνουν τα «αρχαία» μηχανήματα με τα νέας τεχνολογίας, επιβάλλοντας κοινό πλαφόν στον αριθμό των εξετάσεων.

Πρόκειται για μια πρακτική που έχει προκαλέσει αντιδράσεις μιας και εξισώνει απεικονιστικό εξοπλισμό άνω της δεκαετίας με εξοπλισμό των τελευταίων δυο χρόνων και δημιουργεί έναν νέο «κόφτη» για τους ασφαλισμένους, που θα αποζημιώνονται την εξέταση της μαγνητικής ή της αξονικής από τον ΕΟΠΥΥ όταν αυτή γίνεται εντός του επιτρεπτού ορίου.

Ο απεικονιστικός εξοπλισμός αξιολογείται από το υπουργείο Υγείας και τον ΕΟΠΥΥ, δημιουργώντας έτσι ασθενείς συο κατηγοριών, αφού πολλοί θα καταφεύγουν σε σε φθηνότερες αλλά μικρότερης αξιοπιστίας διαγνώσεις.

Η εν λόγω απόφαση συζητήθηκε σε μια έντονη συνεδρίαση του Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ και πολλοί εξέφρασαν τομ προβληματισμό τους. Η αξιολόγηση και κατηγοριοποίηση των μαγνητικών και των αξονικών τομογράφων και στη συνέχεια η αναδιαμόρφωση των τιμών αποζημίωσης ήταν μονόδρομος για τον ΕΟΠΥΥ, με δεδομένο ότι αποτελεί παγιωμένη πρακτική σε όλα τα υγειονομικά συστήματα των χωρών της Ευρώπης. Είναι κάτι ανάλογο με την αποζημίωση των φαρμάκων, ανάλογα με το αν είναι παλαιά και νέα, καινοτόμα φάρμακα. Οι αρμόδιες υπηρεσίες του ΕΟΠΥΥ στάθμισαν τρεις παράγοντες: α) τις διαγνωστικές δυνατότητες κάθε μηχανήματος, β) το κόστος κτήσης και συντήρησης των μηχανημάτων και γ) τη διασπορά τους σε κάθε περιοχή.

Η αξιολόγηση των τομογράφων σχετίζεται πρωτίστως με τη διαγνωστική τους δυνατότητα. Για παράδειγμα, όσο πιο πολλές τομές έχει ένας αξονικός τομογράφος τόσο καλύτερο αποτέλεσμα δίνει στη διάγνωση ενός μεταστατικού καρκίνου. Οσο πιο μεγάλη ένταση μαγνητικού πεδίου, δηλαδή Tesla, έχει ένας μαγνητικός τομογράφος τόσο πιο ακριβής είναι η διάγνωση ενός καρκίνου. Οι σύγχρονοι μαγνητικοί τομογράφοι συστήνονται από τους οικολόγους για τις εξετάσεις σε περιστατικά όγκων εγκεφάλου, ήπατος, οστών, μαστού κ.ά. Σήμερα το ποσοστό των 1,5Τ μαγνητικών τομογράφων (που θεωρούνται παλαιοί) στην Ελλάδα υπερβαίνει το 70%, ενώ υπάρχουν λιγότεροι μαγνητικοί τομογράφοι 3Τ καθώς και πάνω από 3Τ που αποτελούν μηχανήματα υψηλής διαγνωστικής δυνατότητας.

https://www.dikaiologitika.gr

Ο νέος ενιαίος κανονισμός παροχών υγείας (ΕΚΠΥ) του ΕΟΠΥΥ δημοσιεύθηκε στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως (ΦΕΚ 4898 Β'), και τίθεται σε ισχύ αμέσως, προκαλώντας σημαντική αναστάτωση στους παρόχους του, καθώς βρίσκονται αντιμέτωποι με σειρά αλλαγών για τις οποίες ούτε οι ίδιοι έχουν ενημερωθεί, ούτε έχουν προχωρήσει σε προσαρμογή των μηχανογραφικών τους συστημάτων για την εφαρμογή του νέου ΕΚΠΥ.

Σύμφωνα με τις αρχικές παρατηρήσεις, ο νέος ΕΚΠΥ ενοποιεί τη συμμετοχή όλων των ασθενών στο 30% σε περίπτωση νοσηλείας στους ιδιωτικούς φορείς νοσοκομειακής περίθαλψης, από το 50% συμμετοχής που είχαν οι ασφαλισμένοι του ΟΓΑ, ενώ προβλέπει την απαγόρευση περαιτέρω συμμετοχής τους εφόσον νοσηλεύονται στην γ΄ θέση, όπως παγίως προβλέπεται.

Επίσης προβλέπει ότι επιτρέπει στα φαρμακεία να διακινούν φάρμακα αξίας μέχρι 3.000 ευρώ, από 1000 ευρώ που ήταν με τον προηγούμενο κανονισμό, επαναφέροντας το όριο στα επίπεδα προ των αλλαγών του κανονισμού τον περασμένο Ιούνιο, εξαιρεί τις πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις παρά μόνο αν υπάρχουν δυσμορφίες που έχουν προκύψει από ατύχημα ή άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις, ενώ προβλέπει μια σειρά ρυθμίσεων για τα σκευάσματα ειδικής διατροφής, με διαπραγματεύσεις στην τιμή αποζημίωσης μέσω του Δ.Σ. του Οργανισμού.

Σε ότι αφορά τη νοσηλεία των ασθενών σε ιδιώτες παρόχους, η αποζημίωση γίνεται βάσει των ΚΕΝ (που βρίσκονται υπό αναμόρφωση) βάσει της κατάταξης ICD 10, για την οποία ακολουθεί έλεγχος από τον Οργανισμό.

Προβλέπεται μια σειρά εξαιρεσίμων τα οποία αποζημιώνονται πέραν του ΚΕΝ, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις επιτρέπεται η χρέωση και με δεύτερο ΚΕΝ, για πάθηση που δεν έχει σχέση με την αρχική αιτία εισαγωγής ή επιπλοκή.

Ο νέος κανονισμός ρυθμίζει επίσης τις χρεώσεις σε ειδικές μονάδες, όπως εντατικής θεραπείας και μονάδες νεογνών, για τις οποίες οι κλινικές υποχρεούνται σε συμβάσεις με τον ΕΟΠΥΥ και βάσει των συμβάσεων αυτών, αναλαμβάνουν να ενημερώνουν το ΕΚΕΠΥ καθημερινά για τις κενές θέσεις στις μονάδες αυτές.

Ακόμη ρυθμίζει τη νοσηλεία στο εξωτερικό σε περιπτώσεις κάλυψης από ιδιωτικές κλινικές και προβλέπει τη σύναψη ειδικών συμβάσεων του ΕΟΠΥΥ με κέντρα του εξωτερικού.

Παράλληλα, ο νέος κανονισμός προβλέπει την αδυναμία σύναψης συμβάσεων σε ορισμένες περιπτώσεις και τότε αποζημιώνει τους ασφαλισμένους κατά περίπτωση βάσει του κανονισμού, μέχρι την σύναψη επαρκών συμβάσεων για την κάλυψη των δικαιούχων στη συγκεκριμένη κατηγορία υπηρεσιών υγείας.

Νέες τιμές σε αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες
Στο μεταξύ όμως, καθώς παρατηρείται ουσιαστική αδυναμία των παρόχων να καταβάλλουν οφειλόμενα clawback παρελθόντων ετών, η διοίκηση του Οργανισμού μελετά τώρα την περαιτέρω μείωση των τιμών σε σειρά απεικονιστικών εξετάσεων όπως οι αξονικές και οι μαγνητικές τομογραφίες, στην προσπάθεια να εξασφαλίσει μείωση των υποχρεωτικά θεσμοθετημένων εκπτώσεων. Στην περίπτωση αυτή, παράγοντες της αγοράς επισημαίνουν ότι ναι μεν θα μειωθεί το clawback που έχει να λαμβάνει ο ΕΟΠΥΥ, όμως οι τιμές βρίσκονται σε οριακό σημείο και οποιαδήποτε μείωση δεν θα καλύπτει ούτε το κόστος των φίλμ, δημιουργώντας νέα προβλήματα στην παροχή διαγνωστικών υπηρεσιών υγείας.

Οδοντιατρική περίθαλψη
Ο ΕΟΠΥΥ σύμφωνα με τον νέο ΕΚΠΥ, μεριμνά για την παροχή και αποζημίωση οδοντιατρικών υπηρεσιών που αφορούν στην πρόληψη, τη διάγνωση και τη θεραπεία νόσων της στοματικής κοιλότητας, καθώς και για την αποκατάσταση της στοματικής υγείας των δικαιούχων, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία.

Σημειώνεται πως η οδοντιατρική πρόληψη και περίθαλψη παρέχεται από οδοντιάτρους

στα δημόσια Νοσοκομεία,
στα Κέντρα Υγείας,
στα Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία,
στα Στρατιωτικά Νοσοκομεία
και τις λοιπές Μονάδες παροχής υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας,
καθώς και εντός του δικτύου οδοντιατρείων ή πολυοδοντιατρείων, συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ.

Αναλυτικά, στους δικαιούχους περίθαλψης του Οργανισμού παρέχονται και αποζημιώνονται
υπηρεσίες που περιλαμβάνουν προληπτικές ή θεραπευτικές δράσεις και προσθετικές αποκαταστάσεις, ως ακολούθως:

α. Προληπτικές οδοντιατρικές πράξεις σε παιδιά μέχρι 14 ετών:

Εξέταση και χορήγηση οδοντιατρικής βεβαίωσης.
Τοπική εφαρμογή Φθορίου (2 φορές τον χρόνο).
Προληπτική έμφραξη οπών και σχισμών μονίμων γομφίων (sealants).
Αποτρύγωση-Αφαίρεση Οδοντικής πλάκας-Οδηγίες Στοματικής Υγιεινής.
Ενδοστοματική ακτινογραφία.

β. Θεραπευτικές οδοντιατρικές πράξεις σε παιδιά μέχρι 14 ετών:

Αντιμετώπιση επείγοντος οξέος περιστατικού για πολφίτιδα, οδοντικό απόστημα,
οδοντικό τραύμα.
Απλή έμφραξη οδόντος.
Σύνθετη έμφραξη οδόντος.
Εξαγωγή νεογιλού οδόντος.
Μηχάνημα διατήρησης χώρου σε πρόωρη απώλεια νεογιλού.
Πολφοτομή νεογιλού.
Μεταλλική ανοξείδωτη στεφάνη (σιδεράκια).
Εξαγωγή μόνιμου οδόντος.

γ. Προσθετικές οδοντιατρικές πράξεις (Κινητή προσθετική) σε άτομα ολικά ή μερικώς νωδά:

Ολική οδοντοστοιχία άνω ή κάτω γνάθου.
Μερική οδοντοστοιχία άνω ή κάτω γνάθου με μεταλλικό σκελετό
Αναπροσαρμογή (αναγόμωση) οδοντοστοιχίας ή επιδιόρθωση
Επιδιόρθωση μεταλλικού σκελετού.
Προσθήκη οδόντων σε ολικές ή μερικές οδοντοστοιχίες.

δ. Προληπτικές Οδοντιατρικές Πράξεις σε εφήβους μέχρι 18 ετών και ενήλικες:

Απλή επίσκεψη – εξέταση – διάγνωση
Αντιμετώπιση επείγοντος οξέος περιστατικού όπως πολφίτιδα, οδοντικό απόστημα,
οδοντικό τραύμα.
Αποτρύγωση-Αφαίρεση οδοντικής πλάκας.
Οδηγίες στοματικής υγιεινής (1 φορά το χρόνο).
Ενδοστοματική ακτινογραφία.

ε. Θεραπευτικές οδοντιατρικές πράξεις σε εφήβους μέχρι 18 ετών και ενήλικες:

Θεραπεία Ουλίτιδας.
Απλή έμφραξη οδόντος.
Εξαγωγή οδόντος.
Ενδοδοντική θεραπεία μονόρριζου, δίρριζου και πολύρριζου οδόντος.

στ. Πρόληψη και θεραπεία περιοδοντικής νόσου στους πάσχοντες από σακχαρώδη
διαβήτη

Σημειώνεται πως βάσει του ΕΚΠΥ η ανάγκη για τις παρεχόμενες προσθετικές αποκαταστάσεις καθώς και η επανάληψή τους θα καθορίζεται με γνωμάτευση επιτροπής και σύμφωνα με τα οριζόμενα στις αποφάσεις του Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ.

Οι Οδοντιατρικές υπηρεσίες που δεν ορίζονται στον Κανονισμό, προκειμένου να αποζημιωθούν θα πρέπει ορίζονται με απόφαση Δ.Σ. έπειτα από πρόταση της αρμόδιας Διεύθυνσης και εισήγηση της Ε.Δ. και με συμμετοχή του δικαιούχου στην δαπάνη, σε ποσοστό που καθορίζεται από το Δ.Σ. του Οργανισμού.

Οπτικά είδη
Στους ασφαλισμένους χορηγούνται για την αποκατάσταση της οπτικής τους οξύτητας, ένα
ζεύγος γυαλιών (κάθε 4 χρόνια) ή φακοί επαφής (κάθε 2 χρόνια) τα οποία δύνανται να
αντικατασταθούν, στον χρόνο που αναφέρεται ανωτέρω.

Σε παιδιά ως 12 ετών χορηγούνται γυαλιά ασφαλείας άθραυστα κάθε 2 χρόνια.

Για την αντιμετώπιση της πρεσβυωπίας, ο ΕΟΠΥΥ χορηγεί γυαλιά σε ασφαλισμένους άνω
των 40 ετών και με την προϋπόθεση ότι δεν έχουν λάβει άλλα γυαλιά σε διάστημα
τετραετίας, για άλλη διαταραχή όρασης.

Σε περίπτωση μετάβασης από μυωπία σε πρεσβυωπία εντός τετραετίας από τη προηγούμενη χορήγηση, γνωματεύει το Α.Υ.Σ. για την αναγκαιότητα πρόσθετης χορήγησης των γυαλιών πρεσβυωπίας και ακολουθείται ο κανόνας για της ανανέωσης τους.

Σε περίπτωση «κερατόκωνου» χορηγείται ειδικός κερατοκωνικός φακός που αντικαθίσταται
κάθε εξάμηνο.

Τα γυαλιά και οι φακοί αποζημιώνονται είτε σε συμβεβλημένους παρόχους οπτικών ειδών, είτε στους δικαιούχους όταν αυτό κριθεί αναγκαίο από τον Οργανισμό, είτε όπως ορίζεται στη νομοθεσία.

Οι τιμές αποζημίωσης διαμορφώνονται, έπειτα από διαβούλευση με τους παρόχους και
ορίζονται με απόφαση Δ.Σ. ΕΟΠΥΥ που δημοσιεύεται σε ΦΕΚ. Σε περίπτωση αποζημίωσης των δικαιούχων, ο ΕΟΠΥΥ καταβάλλει για κάθε ζεύγος γυαλιών το ποσό των 100 ευρώ.

Η απόδοση της δαπάνης γίνεται με βάση το παραστατικό αγοράς και την ιατρική γνωμάτευση που εκδίδεται ηλεκτρονικά και στην οποία αναφέρονται, εκτός από τα στοιχεία του γιατρού και του ασθενή, ο κωδικός νόσου (ICD10) της οπτικής διαταραχής, τα δεδομένα της μέτρησης οπτικής οξύτητας σε κάθε οφθαλμό, τα οποία τεκμηριώνουν την αναγκαιότητα χορήγησης γυαλιών ή φακών επαφής.

Σε περίπτωση που δεν υπάρχει σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ, ο Οργανισμός αποζημιώνει την χορήγηση των αναγκαίων οπτικών ειδών με τρόπο που προβλέπεται σε ειδική νομοθετική διάταξη.

 https://www.dikaiologitika.gr